かつて、救急外傷診療においてCTは「死のトンネル」と呼ばれた

災害時や交通事故、転落などで重度の外傷を負った患者さんが救急搬送されてきたとき、一見しただけで体のどこに、どの程度の損傷があるのかを正確に判断することは非常に困難です。外から見える傷以外にも、頭部をはじめ体内での出血や損傷など致命的なダメージを受けていることは多く、その診断には超音波装置（エコー）やCT、X線装置などによる検査が有効です。しかし救急外傷診療において、呼吸や血圧が不安定な重症患者へのCT検査は禁忌とされてきました。検査を行うためには救急初療室からCTのある部屋へ患者さんを移動させなくてはならず、人工呼吸器などの管が何重にも絡みついた患者さんを寝台に乗せかえて撮影し、その後また処置のためにストレッチャーに乗せて部屋を移動させるには少なくとも20～30分が必要です。一刻一秒を争う状態でのタイムロスは生死に直結します。重症外傷患者では3分手術が遅れると死亡率が１％増加するという研究もあり、救急外傷診療においてCTは死亡率を高めるリスクを伴う「死のトンネル」とまで呼ばれていたのです。

革命的なCTソリューションにより、重症外傷患者の死亡率が3割減少

しかしそんな中、大阪の医師が発表した論文が大きな旋風を巻き起こしました。救急初療室にCTを導入し、重症外傷患者の死亡率が3割も減少したという報告がなされたのです。患者さんを別の部屋に移動させることなく、救急初療室内で迅速にCTでのスクリーニングと血管内治療を行うことができるこのソリューションは『Hybrid ER』と名付けられ、救命率向上の救世主として日本のみならず世界中から注目を集めました。

ある一人の医師のアイデアが発端となり、さまざまなハードルを乗り越え実現した、次世代の救急初療室誕生について紐解きます。

※2007～2015年に同センターに入院した外傷症例（2598例）から重症度や年齢などで一部の事例を除外し、Hybrid ER導入前の360症例と導入後の336症例を比較。

CTの可能性を信じ
試行錯誤を重ねる

Hybrid ERの発案者として知られる中森 靖氏。大阪大学医学部を卒業後、さまざまな救命救急センターの現場で最前線を走り続けています。

中森氏「2000年に当時の所属先だった大阪大学医学部附属病院高度救命救急センター内に最新のCTが導入され、外傷患者のスクリーニングにも活用しはじめました。今まで発見が難しかった血管損傷も確認することができ、CTの有用性を痛感していました。しかし当時の外傷初期診療ガイドラインでは血圧が安定しない患者さんへのCTは危険だと考えられていたため、検査までたどり着くことができない症例も多かったのです。なんとかして初療室の入口にCTを設置し、空港の手荷物検査のようにスクリーニング検査ができないだろうかなどと考えていました。ドイツをはじめとするヨーロッパでは外来初療室にCTを設置するという研究もあったのですが、検査までの時間短縮はできても予後の改善には言及できていませんでした。私自身も初療室の隣にCT検査室を設置し、移動距離を短くするという取り組みを行いましたが、たとえ隣室でも撮影をして戻ってくるまでに15分はかかります。救命の現場に立つ医師として、たとえ15分でも長すぎるということは自明でした。」

寝台を動かさずに撮影できる
Angio×CTに着目

血圧が不安定な重症外傷患者であっても、CT検査を安全に行うことができれば予後が改善するのでは―――そんなアイデアを長年温めていた中森氏でしたが、ふとした瞬間に解決策を思い付いたといいます。中森氏からの呼びかけに応じHybrid ERの構築に携わった、キヤノンメディカルシステムズの松井に、当時の状況について尋ねました。

松井「中森先生が着目したのは、Angio×CTでした。Angio×CTとは血管撮影装置とCTを同室に設置したシステムで、CTが移動することで患者さんは寝台に横たわったまま検査ができます。患者さんを動かすことができないならば、CT自体が動いてくる装置を使えばよいのではという発想から、Angio×CTを救急初療室に導入できないだろうかというご相談をいただきました。」

中森氏「救急外傷診療では止血のためにカテーテル治療を行うときや、体内にたまった血液を体外に排出させるドレナージ術などで血管撮影装置を使用する場面も多くあります。またAngio×CTの寝台はカテーテル治療ができるように作られているので、この装置を使えばそのまま寝台上で簡単な手術にも対応できるのではと考えました。なぜCTを撮るかといえば、どこの手術が必要で、どこにカテーテル治療が必要なのかを判断するためです。Angio×CTが初療室にあれば、CT撮影をする/しない、カテーテル治療をする/しない、手術をする/しないという重要な判断と処置をその場で行うことができます。ちょうど災害関連の予算の関係で装置の新設に声を上げやすいタイミングだったこともあり、アイデアを実現するチャンスが巡ってきたと感じましたね。」

松井「以前からキヤノンの装置をお使いいただいていたご縁があり、当社にもお声がけいただきました。救急初療室は通常のAngio×CTが設置されている検査室とは大きく異なる特殊な環境ですから、一筋縄ではいかないだろうと感じていましたが、より多くの命を救うため、この新しいチャレンジにぜひ協力したいという思いが沸き上がったことを覚えています。」

中森氏「キヤノンを含めAngio×CTのメーカー数社に声をかけましたが、決め手はCTのスペックでした。当時、血管撮影装置に組み合わせているCTのスペックが最もよかったのがキヤノンで、これならば救急初療室で必要とする画像を得られると判断しました。」

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中森氏とキヤノンが共同開発した２ルーム式のHybrid ER。普段は奥の検査室で通常のCT検査を行うが、救急初療室で必要なときには間にある扉が開き、CTのガントリ（撮影を行うドーナツ型の部分）が2つの部屋を行き来する。高度な救命医療と限られた医療資源の有効活用を両立させるこのシステムは、2017年に関西医科大学総合医療センターで世界で初めて導入された。

ハード面のさまざまな問題を
クリアし国内初のHybrid ERが誕生

松井「導入にあたっての最初の課題は血液などの汚染対策です。通常CTはドライな環境での運用を想定しており、血液などで汚れることや、水で洗浄することはありません。ガントリがスライドするレールのまわりに多くの排水溝を配置するなど、床の構造から見直しました。次に、処置時の導線を確保することが重要です。超音波装置や人工呼吸器などをすべて天井から吊るし、配線が初療の邪魔にならないように工夫しました。天井吊りの56インチ大型モニターには、撮影画像やバイタルサイン（血圧や心電図などの情報）を一度に表示することができます。またCTでより広範囲の撮影ができるよう、寝台の可動域を拡大できるカーボン製の延長天板を設置しました。前例がないことばかりでしたので、法律上・安全上問題がないかの確認や、保守をどう行うのかなど、導入後の運用体制構築を含め、Hybrid ERの実現に向け社を挙げて取り組みました。中森先生には直接工事担当とお話しいただく場面もあり、多くのアドバイスをいただきながら一つずつ形にしていきました。」

中森氏「病院内でも誰が管理するのかなど、反発の声が上がっていました。何しろ今までにない取り組みですから、向かい風があるのは当然です。企画から約1年後の2011年8月にこのAngio×CTを備えた救急初療室Hybrid ERが稼働を開始しましたが、当初は否定的な声も大きかったと思います。しかし、その後2017年に重症外傷患者の死亡率を3割減少できたという論文を発表してからはガラッと風向きが変わりました。以前は学会でも『賛成派』『反対派』という構図でしたが、Hybrid ERの有効性が認められた今では『より有効に活用するためにはどうしたらよいか』という議論に移行しています。」

2ルームの登場でさらに多くの
検査が可能に

中森氏「Hybrid ERは確かに素晴らしいソリューションですが、ひとたび救急初療室での治療が始まればCTが占有されてしまい、他の検査で使うことができないというデメリットもあります。そこで、2ルームというシステムを考案し、赴任先の関西医科大学総合医療センター救命救急センターで初導入しました。これはCTのガントリを動かすレールを延伸し、２つの部屋をCTが行き来できるようにしたものです。普段は救急初療室の隣室で通常の検査を行いますが、必要になったときには間の壁が開閉し、ガントリを初療室に移動させることができます。これにより多くの患者さんが検査を受けられるようになっただけでなく、救急でCTが必要ない場合は部屋を広く使うことが可能です。また副次的な効果として、コロナ禍でこのCTが大活躍しました。救急初療室とCT検査室は施設の1階奥にあるため、非常口からコロナ疑いの患者さんを受け入れ胸部CTを撮影することで、通常診療と完全に分断して対コロナ診療を行うことができたのです。2ルームを活用したこの対応は、今後の感染症対策としても有効な前例となりました。」

中森氏「また、Hybrid ERは患者さんが搬送されてから非常に短い時間で検査・治療を行うことができる一方、スタッフがそのスピードに追い付いていくための努力が必要です。さらに大量の情報が一気に提示されるため、判断が追い付かないという問題もあります。放射線科医や麻酔科医が24時間常駐している環境があればベストですが、夜間などは医師２～３人で治療に当たることもあり、現実的には難しいのが実情です。そのため、CTで撮影した画像をもとにAIがおおまかな診断を付けたり、バイタルサインなどの情報を基に自動でアラートを出してくれる機能を充実させていく必要があります。これらの課題に対するサポート機能を備えたアプリケーションは現在キヤノンと一緒に開発中で、そろそろ実用化できそうな段階に入ってきました。」

松井「常日頃、中森先生から『今後Hybrid ERを導入する施設には、装置だけではなく部屋全体を提案するべきだ』とアドバイスをいただいています。今までは一般的なAngio×CTを救急初療室用にカスタマイズしていましたが、これからは救急初療室向けのAngio×CTやその周辺機器、設備など全てを含めてご提案できるような取り組みを進めていきたいと考えています。」

より多くの患者さんを救うため
装置の拡充と後進の育成に尽力

Hybrid ER誕生から12年がたち、日本全国の約30施設で導入が進んでいます。これからどのような未来を見据えているのか、中森氏に伺いました。

中森氏「Hybrid ERが日本で生まれたのは、ある意味必然だったともいえます。例えばアメリカでは専門医制度が厳格なため、医師が自分の専門以外の治療を行うことはほとんどありません。日本では救急医が外科手術やカテーテル治療まで行うことは珍しくなく、それが救急外傷診療の高い医療水準を支えています。またAngio×CTが日本でこれほどまでに普及しているのは、Ｃ型肝炎による肝臓がんが多いことが影響しています。そういった日本特有の医療事情から、Hybrid ERが普及しやすく、また使いこなせる医師が多いという土壌があります。開腹手術・開胸手術・カテーテル治療ができる医師が常に揃っている状態をつくれるような教育・環境を整え、よりHybrid ERを有効活用できるようにしたいと考えています。やはり救急医をやっていて嬉しいのは、何よりも患者さんの回復です。以前なら命を救えなかったかもしれない方、例えば心停止状態で運ばれてきた患者さんが回復し、無事に家に帰ることができたときは、Hybrid ERの存在価値を強く感じます。さらに厳しい状態の患者さんに対してもこれから何ができるのか、他施設の知見を持ち寄り、Hybrid ERを使った救急外傷診療をどんどんアップデートさせていきたいですね。」