日常診療で広く使える
脂肪肝の定量評価を求めて

脂肪肝は、肝臓の中だけで完結する病気ではありません。脳心血管疾患や肝臓がん以外の悪性腫瘍など、全身の健康リスクと深く関係しているという認識が、近年ますます重要になっています。日本人は欧米と比べると、いわゆる高度肥満の方の絶対数は少ないとはいえ、体質的な影響もあり、痩せているのに脂肪肝の方も多いと感じます。「気付かないまま進行してしまう」という脂肪肝の特徴から、早期に拾い上げ、適切に層別化し、未来のリスクを見据えて介入できる仕組みをどう作るかは、肝臓診療における大きな課題といえます。

脂肪肝診断のゴールドスタンダードは肝生検とされていますが、お腹から肝臓に直接針を刺して組織を採取するため患者さんの負担が大きく、また一部の肝組織しか取れないため、肝臓全体の状態を反映していない可能性もあります。そのため近年ではMRI-PDFFという手法や、専用の超音波機器による診断法が採用されてきました。MRI-PDFFは、一度撮れば肝臓全体を評価できるという大きなメリットがあり、脂肪が多く沈着しているところと、少ないところのばらつきも含めて評価できるので、脂肪肝の定量評価としては非常に優れています。ただし、検査コストが高く、また患者さんによっては検査ができない場合もあり、検査そのものへのハードルがあります。

一方で、汎用エコーは多くの医療機関に導入されているためアクセスしやすく、コストも低い。その点からも、肝臓内の脂肪量を数値化できるエコーのATI（Attenuation Imaging）機能に注目していました。脂肪肝の定義は、病理学的には「肝細胞の5％以上に中性脂肪がついている状態」です。スクリーニングには従来汎用エコーの白黒画像（Bモード）が用いられてきましたが、明確に脂肪肝と判断できるのは、脂肪が20～30％以上あるような症例です。5〜10％程度の“軽い脂肪肝”をBモードだけで拾い上げるのは、まだ難しいところがあります。Bモードでの所見も参照しつつ、ATIによって客観的な数値が得られれば、「日常診療で使える定量評価」という意味での優位性は非常に大きいと考えられます。

脂肪量を可視化する「ATI」とは

ATI（Attenuation Imaging） は、超音波を使って肝臓の脂肪量を“見える化”する技術です。脂肪が多い肝臓ほど、超音波は途中で弱まりやすくなります。ATIはその“弱まり方（減衰）”を計算し、脂肪の量を客観的な数字として表示します。これまで脂肪肝の正確な評価にはMRIや生検など、負担の大きい検査が必要でしたが、ATIは普段のエコー検査の延長で手軽に測定できるのが特徴です。軽度の脂肪肝でも評価しやすく、早期発見に役立つ新しい指標として注目されています。

ATIを共通言語にするための
多施設共同研究をスタート

ATIに関する報告はこれまでも存在していましたが、その多くは単施設研究で、得られる結果はどうしても「その施設だけの基準」に留まってしまう側面がありました。比較する指標や測定条件、診断の基準値を揃え、ATIを全国の医療現場で安心して活用できる指標とするには、こうしたばらつきを取り除き、統一された条件で診断能を検証する必要があります。そこで、日本人を対象にしたATIによる評価基準の標準化を目指し、13の施設が連携するATiMIC Study（アトミックスタディ）が立ち上がったのです。

私たち兵庫医科大学が主体となって、ATIの診断能を評価するために、肝生検とMRI-PDFFを参照基準とする検査データを集めました。研究を設計するにあたり、まず取り組んだのが測定プロトコルの標準化です。ATIをどの範囲で、どの条件で測定するのかといった点を一つずつ検討し、協力施設が同じ手順で検査を行えるよう整備しました。装置設定や測定条件の標準化については、キヤノンが技術的な調整を担当し、全国の各施設でATIを同じ条件で測定できるよう支援を受けました。研究の基盤を整えるうえで、非常に重要な工程だったと感じています。
複数の施設が参加する研究では、どうしても経験値や機器操作に差が生じます。参照基準としてのMRI-PDFFの測定については、熟練した施設が測定手順を共有したり、必要に応じて測定をやり直したりしながら、協力してデータの質をそろえる工夫を重ねていきました。また、約1,700例にものぼるデータベースへの入力内容を確認し、外れ値が出た症例では一例ずつ記録と画像を精査するなど、地道な確認作業も欠かせません。病理標本の診断依頼をする際には、必要以上の臨床情報が評価に影響しないよう調整し、公平性を担保するなど、細かな配慮も求められました。こうした裏方の作業を積み重ねることで、一貫性と信頼性を保つことができたと感じています。

脂肪定量の従来指標と
同等の精度を示したATI

ATiMIC Studyで得られた最も大きな知見は、ATIが従来、脂肪定量のリファレンスとして用いられるMRI-PDFFに匹敵する精度を示した点です。超音波という手軽な医療機器でありながら、高精度かつ客観的な脂肪量評価が可能であることが明らかになりました。特に、軽度脂肪肝に対しても評価が可能であることは重要です。症状がないうちから脂肪量を定量的に捉えることで、治療介入の判断や経過観察の方針をこれまで以上に精密に立てることができ、ATIが広く普及するための土台が整った手応えを強く感じています。

診断・治療・フォローの一連で
ATIが活用される未来へ

脂肪肝と初めて診断される多くの患者さんは、健診や一般外来で指摘されます。この“入口”の段階でATIを実施できれば、軽度脂肪肝の拾い上げが確実に進み、その後の生活改善や治療の方向づけを早い段階で行えるようになるはずです。ATIは幅広いグレードのエコーに搭載されている機能であり、開業医の先生方や健診施設でも比較的取り入れやすく、脂肪肝診療を大きく変える可能性を秘めていると感じています。診断機器の普及と、測定法の標準化がある程度進んだ今、次のステップは「検査する側・解釈する側の教育」が必要です。論文やガイドラインを通じて知識を共有し、全国の施設で同じレベルの運用ができるようになれば、この研究の大きな目標が達成できると考えています。

脂肪肝を早期に発見し、適切にフォローし、進行を防いでいく。ATIは、その一連のプロセスを支える重要な技術として、今後さらに広く活用されていくでしょう。「どうすれば患者さんの利益になるのか」を軸に、今後も研究成果を日常診療へと還元しながら、脂肪肝診療の質を高めていきたいです。

兵庫医科大学

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〒663-8501
兵庫県西宮市武庫川町1-1

広大な医療圏が抱える
脂肪肝の見えない課題

私が勤務する名寄市立総合病院は、日本最北の総合病院です。放射線科を除くほぼすべての診療科が揃い、旭川より北から稚内まで、四国とほぼ同じ広さの医療圏をカバーしています。私はこれまでこの地域で長らく脂肪肝の診療に携わってきましたが、都市部とは少し異なる課題を抱えています。一つは消化器専門医が多いとはいえず、日常診療の中で脂肪肝が十分に意識されにくい面があります。またこの地域は一次産業に従事されている方が多く、繁忙期には通院よりも仕事が優先されてしまうことや、高齢の方は医療情報に触れる機会が限られていることもあり、健康管理に目が向きにくいという特性も。加えて、お酒を飲む習慣が根強く、冬季はどうしても家にこもりがちです。こうした生活環境も相まって、脂肪肝が進行してから受診されるケースが決して少なくありません。放っておいてよい病気ではないことを知ってもらうには、医療者側の働きかけと同時に、地域の皆さんへの分かりやすい情報提供が欠かせないと感じています。

病院を飛び出して
脂肪肝啓発の場をつくる

脂肪肝について多くの方に知っていただくためには、院内だけでなく、院外に向けた取り組みも大切です。これまでも講演や勉強会を続けてきましたが、より身近に“気付く機会”をつくる必要があると考え、ショッピングモール内で行われた「なよろ健康まつり」で、無料のエコー検査を行いました。当日は臨床検査技師や肝炎医療コーディネーターが中心となって検査を担当し、エコーのATI機能を使った無料脂肪肝測定を実施。結果に応じて医師や栄養士がその場で健康相談を行いました。また、子ども向けには果物が入ったゼリーを使った“エコー体験”も用意し、身体の中を見る技術に興味を持ってもらう工夫をしました。お子さんが楽しそうに体験する様子をきっかけに、ご家族も「せっかくだから診てもらおうか」と検査に前向きになる場面もあり、家族全体で脂肪肝について知る入口になったと感じています。

検査の結果、24名中13名が脂肪肝と判定され、そのうち数名が外来受診へつながりました。自分の状態を数値として把握することが、生活習慣を見直すきっかけになることを改めて確認できた取り組みです。今後も、同様のイベント参加やエコーを使った出張診断など、地域の皆さんが参加しやすい形で啓発活動を続けていきたいと考えています。

「共通言語」をつくり
地域で診る脂肪肝対策

専門医不足の課題を抱えるこの地域では、医療機関への啓発も重要です。脂肪肝の診療を適切に進めていくためには、まず“評価の基準”を揃える必要があります。例えば肝臓の状態の指標となる血液検査のALT値については、施設によって基準値がまちまちで、日本肝臓学会が提唱している「ALT30以上は追加検査を検討」という基準が十分に浸透していない現状があります。そこで私は、地域の医療機関向けの講演や勉強会を通じて、脂肪肝を疑うポイントや、重症度の目安となるFIB-4 index^※の活用などを共有してきました。そのうえで、危険な脂肪肝が疑われる方を名寄市立総合病院に紹介してもらい、進行リスクが高いと判断される方は当院で治療を開始します。リスクが比較的低い方については、地域の医療機関で経過を見てもらえるようにし、医療資源を適材適所で活用できる体制をつくっています。

理想的には、かかりつけ医の先生方にもエコーのATI機能を使って脂肪肝の段階を把握していただけると、より正確な診断・フォローができるのではと感じています。特にATIは判断に迷うような軽度の脂肪肝の診断がしやすく、また他の指標も含めたレーダーチャートのようなグラフで表示できるため、患者さんが自分の状態を理解しやすく、モチベーション強化にもつながります。ATIは診断にも受診後のフォローにも、患者教育にも役立つ機能です。そこで私は、脂肪肝の状態を把握できる「NANAアルゴリズム」という指標をつくりました。これはエコーのATI機能やMRIなどを用いて、肝臓の状態を評価する際に重要となる「線維化」「脂肪の量」「炎症の程度」を総合的に評価するものです。これを共通言語として広く共有していくことで、エコーを身近な医療機関で活用し、地域の医療機関間での連携体制が円滑に進む仕組みを整えたいと考えています。

ICT＆診療科目間連携で
広がる地域医療の可能性

また、スムーズな連携には医療機関同士が情報を共有できる環境づくりも欠かせません。当院ではこれまでも、検査結果や画像データ、処方情報などの診療情報を安全にやりとりできるICT（情報通信技術）基盤を整備し、通常の外来や救急搬送で役立てています。これを応用し、いずれは「上川北部脂肪肝診療ネットワーク」を立ち上げ、患者さんの状態を共有しながら適切なタイミングで専門医につなぐ診療体制をつくっていきたいですね。

さらに院内では、循環器内科や糖尿病・代謝内科との連携を強め、ひとりの患者さんを複数の視点で評価・フォローする仕組みづくりを進めています。脂肪肝、動脈硬化、糖尿病は互いに関連が深いため、「心血管リスク予防外来」のような形で、複数の診療科が一体となった外来をつくれないか、と検討を進めています。一つの外来で総合的にリスクを判断できれば、患者さんにとっても、地域医療としても大きなメリットになるはずです。
名寄市立総合病院は、急性期から在宅、そして予防までを一貫して支える“地域のワンストップ拠点”を目指しています。その中で脂肪肝診療は、生活習慣病対策の入口として大きな役割を担う領域です。市民向け啓発、地域の医療機関との協力、ICTを活かした連携などの取り組みを積み重ねながら、上川北部全体で脂肪肝に向き合う体制を育てていきたいと考えています。その際、エコーで脂肪の状態を分かりやすく示せるATIのような指標があることは、共通のものさしを持つうえで、一つの支えになるはずです。これからも、地域の皆さんが安心して暮らせる医療の実現に、一歩ずつ取り組んでいきます。

※FIB-4 index … 血液検査のALT（GPT）、AST（GOT）、血小板数、年齢の4つの項目から、肝臓の線維化の進行リスクを評価する計算式

名寄市立総合病院

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〒096-8511
北海道名寄市西7条南8-1

地域ぐるみで挑んだ
佐賀方式の実践

祖父や父も消化器の医師であったことから、ごく自然に消化器内科の道へ進み、臨床を主戦場に肝疾患の対策に取り組んできました。転機は、佐賀県の肝がん死亡率全国1位という汚名を返上するための一大プロジェクトの総責任者として、「佐賀方式」の確立に携わったことです。私たちはコンサルティングファームの知見も取り入れて論点整理を進め、受検→受診→受療→フォローアップという患者さんの道のりを、官学民の関係者が同じ絵を見て動けるよう1枚のチャートに整理しました。またテレビや新聞、Web、地域イベントを束ねたマルチチャネル・マルチメディアの啓発で認知の裾野を広げつつ、医療現場ではメッセージの言い回しや次の受診行動の促し方まで均一のプロセスにして共有。結果として、県全体で足並みが整い、いわば肝疾患対策のエコシステムが回り始めたのです。
この取り組みは国境を越えて広がりました。2016年以降、モンゴルやベトナムでは現地の医療者と肝炎医療コーディネーター養成に着手し、各地を訪れては1日数十件、時に100名超のスクリーニングを行ってきました。最近では、ベトナムや西アフリカのブルキナファソでも、NPOと連携して佐賀方式を根付かせる試みに挑戦しています。

肝疾患診療連携エコシステム

人を動かす「行動経済学」を
脂肪肝の治療に活かす

ウイルス性肝炎の対策が軌道に乗ったころ、課題は脂肪肝へと移りました。無症状で気づきにくい疾患をどう見える化し、どう行動を変えるか――ここに、「佐賀方式」で学んだ行動経済学を応用させることにしました。

無症状が当たり前の病気ですから、まず“動いてもらう理由”を短い時間で腹落ちさせる必要があります。医療・保健の世界でいうところの「行動変容ステージ」に沿って考えると、無関心期にある患者さんを次のステップである関心期、準備期、実行期・維持期へと進めるには、①必要性（治療が要る）②重大性（放置できない）③緊急性（進行前に今動く）の３つを漏れなく伝えるのが有効です。そこで、キヤノンと「肝疾患啓発フライヤー」を共同制作しました。一般には「脂肪肝＝肝臓の周りに脂肪がつく」と捉えられがちですが、実際は肝細胞の中に脂肪がたまる病態であること、そして肝硬変へ至るプロセスを図でやさしく示し、医療者と患者さんの認識ギャップを埋める表現にこだわりました。キヤノンをパートナーに選んだのは、当院では長年キヤノンのエコーを使用しており、信頼があったからです。このフライヤーは患者さんの意識を変えるきっかけづくりに重宝しています。ベトナムで実施した肝炎対策プロジェクトのイベントでは、現地の言語に翻訳した資料をキヤノンと共同制作し、脂肪肝への理解促進に役立てました。

病院ぐるみで仕掛ける
「次に来てもらう」しくみ

脂肪肝治療は短距離走ではなく長距離走です。だから外来は “叱られる”場所ではなく、“褒められる”場所にすること。来院のたびに小さな達成感が残れば、自然と「次も行こう」という気持ちに変わります。
そのために重要なポイントは「見える化」です。エコーやCTの画像を前回・今回で並べ、正常肝の見本画像とも見比べながら状態を説明します。また人体模型を使って、脂肪のつき方や臓器の位置関係を立体で確認。さらにキヤノンのエコーに搭載された技術で肝臓の脂肪化や硬さの程度を数値で計り、「どこが良くなり、どこが課題か」を一緒に整理します。うまくいった方はエコーやCTの画像をご自身のスマホで撮影し、改善した実感を持ち帰ってもらいます。画像で気づき、数値で確証し、効果を体感する――この三段重ねが、納得感につながり、次の一歩の後押しとなるのです。

次に来院間隔とハードルの設計です。最初は3か月など短めの間隔で、背伸びしない目標を合意します。甘いものやアルコールの依存があるケースでも、いきなりやめさせるのではなく、まずは少しだけ減らす。ハードルを上げすぎないことが重要です。年末年始など生活リズムが乱れやすい直前にチェックを置くのもポイント。よくなれば次回を少し先に、停滞すれば細かく刻んで調整します。

患者さんへの声かけは、行動変容ステージの段階にあわせてフレームに分け、段階的に切り替えます。関心期の入り口ではロスフレーム（損失回避）を使い、「このままだと心筋梗塞・脳卒中のリスクが上がる」など、失うものを具体化して“今やる意味”を共有します。変化が出始めたらゲインフレーム（自己効力感）へ切り替え、「ここが下がった」「ここは維持できた」と称賛を重ねます。病院全体での支援のベクトルを揃えるため、検査オーダーや申し送りの機会を生かして、管理栄養士・技師・看護師・クラークまで声かけのトーンを統一しています。

説明は腹落ち最優先です。薬は「血圧を下げる薬」ではなく「腎臓の血管を広げて負担を軽くする薬」のように作用部位で説明します。エコー画像の見方も、解剖学の基礎に沿いつつ、患者さんが理解しやすいようレクチャー。信頼できる情報源も共有するなど、 “分からない”を“分かる”に変えるのが重要です。良い変化を強調して一緒に喜ぶと、さらに良い効果が生まれる。そして行動が続く。これは臨床で何度も目にしてきました。数値が少し良くなった、画像の明るさが変わった、体が軽くなった――その小さな“勝ち”が、次の来院の動機につながっていきます。

人の行動は数値だけでも、言葉だけでも変わりません。科学的な評価軸で変化を確認し、チーム全体で声をそろえて行動を後押しする。この両輪を臨床に実装していくことが、脂肪肝のような慢性疾患を「続けられる治療」へと変える鍵になると考えています。

医療法人 ロコメディカル

江口病院

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〒845-0032
佐賀県小城市三日月町金田1178−1